お手数をおかけいたしますが、入力は5分程度で完了します。分かる範囲でご記入ください。 *必須項目 入力する際に使用するブラウザは、GoogleChromeもしくはSafariを推奨しております。
入力された日付が存在しないか、入力方法が違う可能性があります。(入力例)1993年1月4日の方の場合:19930104
※初診日当時のいずれか該当するものにチェックを入れてください
厚生年金または共済年金に加入 (1年以上は継続して在籍していた)
国民年金保険料を継続して支払っていた
国民年金保険料を継続して支払った記憶がない
その他※ご記入ください