相談票フォーム

ご相談者様と申請者様のご関係

障害年金を申請する方から見たご関係にチェックをしてください。
ご本人 その他
困っていること、相談したいことなどご記入ください

ご相談者様

相談者様の氏名*
ふりがな*
メールアドレス*
連絡先電話番号１ *
連絡先電話番号２
申請者様とのご関係
申請者様について
申請者様の氏名*
ふりがな*
性別 *
生年月日 *

入力された日付が存在しないか、入力方法が違う可能性があります。
(入力例)1993年1月4日の方の場合：19930104
郵便番号 *
住所 *
配偶者
子供
※18歳以下
基礎年金番号
傷病名

障害者手帳について

障害者手帳の有無 無 有
障害者手帳の種別
等級数
手帳申請時の診断書（写し）の有無

発症の状況について

発症した時期 頃
受診のきっかけ

初診について

病院名
初診日
初診日の年金加入状況
初診日以前の
年金保険料納付状況

※初診日当時のいずれか該当するものにチェックを入れてください


（1年以上は継続して在籍していた）




※いずれかを選択ください




※いずれかを選択ください

※ご記入ください

受診期間 から
まで
通院頻度 に、 回程度
当時の症状
この期間の就労状況




通院記録（２つ目の病院）

さらに通院記録を記入しますか？ 記入する 記入しない
病院名
受診期間 から
まで
通院頻度 に、 回程度
当時の症状
この期間の就労状況




通院記録（３つ目の病院）

さらに通院記録を記入しますか？ 記入する 記入しない
病院名
受診期間 から
まで
通院頻度 に、 回程度
当時の症状
この期間の就労状況




通院記録（４つ目の病院）

さらに通院記録を記入しますか？ 記入する 記入しない
病院名
受診期間 から
まで
通院頻度 に、 回程度
当時の症状
この期間の就労状況




通院記録（５つ目の病院）

さらに通院記録を記入しますか？ 記入する 記入しない
病院名
受診期間 から
まで
通院頻度 に、 回程度
当時の症状
この期間の就労状況




通院記録（６つ目の病院）

さらに通院記録を記入しますか？ 記入する 記入しない
病院名
受診期間 から
まで
通院頻度 に、 回程度
当時の症状
この期間の就労状況




弊所にご相談頂いたきっかけ

相談票の入力にご協力ありがとうございます。
最後にお手数ですが弊所にご相談頂いたきっかけをぜひお聞かせください（複数可）



※ご記入ください

相談日にご持参頂くもの

  1. 年金手帳
  2. 印鑑
  3. 障害者手帳（お持ちの方のみ）
    ※身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳
  4. 申請時に使用した診断書の写し（障害者手帳をお持ちの方のみ）